ph代償和失代償?shù)膮^(qū)別和判斷標(biāo)準(zhǔn)（代償期、失代償期、衰竭期）

你好,第4節(jié)單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫又稱非毒性甲狀腺腫，系指任何非炎癥或腫瘤所造成的，且不伴有甲狀腺毒癥或粘液性水腫的甲狀腺腫大。這一籠統(tǒng)范疇可進一步分成各病因?qū)W組。單純性甲狀腺腫散發(fā)于非地方性甲狀腺腫流行區(qū)域。它可以是彌漫性甲狀腺腫，也可以是多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。病因?qū)谞钕偌に氐男枰吭黾忧啻浩?、妊娠、哺乳期或寒冷、外傷及傳染病等，造成機體對甲狀腺激素的需要量增加，為滿足機體對甲狀腺激素的需要，甲狀腺代償性增大，以維持甲狀腺功能正常。當(dāng)?shù)鈹z入不足時將促使散發(fā)性甲狀腺腫的發(fā)生，其他原因引起的單純性甲狀腺腫，在對甲狀腺激素生理需要量增加時，甲狀腺腫常加重或明顯化。致甲狀腺腫物質(zhì)1。【好好孕】有些藥物，如過氯酸鹽、硫氰酸鹽、對氨水楊酸、保泰松、碳酸鋰、秋水仙堿、磺胺類和硫脲類等。2。有些食用植物，如洋白菜、包心菜、黃芽菜等。3。某些微量元素，如鎂、氟、錳、碘等。這些物質(zhì)均不同程度地影響甲狀腺激素合成，使甲狀腺激素合成減少，造成甲狀腺代償性增大。如硫氰酸鹽類，它阻礙甲狀腺上皮細胞攝取碘鹽，而且它的致甲狀腺腫性能可以用大量碘鹽抵消。《好好孕》硫脲類，它阻礙碘鹽有機化并與酪氨酸結(jié)合，它的致甲狀腺腫性能不能被大量碘鹽抵消。碘攝入過多，過氧化物酶的功能基可能過多地被占用，從而影響酪氨酸氧化。甲狀腺激素合成的先天性缺陷甲狀腺激素生物合成的過程包括下列各步驟:將碘運輸入甲狀腺，碘和甲狀腺球蛋白中的酪氨酸相結(jié)合，碘化酪氨酸的偶聯(lián)，甲狀腺球蛋白水解釋出碘化酪氨酸及甲狀腺激素，甲狀腺內(nèi)碘化酪氨酸的脫碘作用及其碘的再利用，甲狀腺激素釋入血循環(huán)。在上述進程的各個步驟中可因一些特殊的酶的缺陷而引起甲狀腺激素合成的障礙，迄今已知至少有5種不同的激素生成缺陷（見下），可導(dǎo)致TSH的分泌亢進，引起甲狀腺腫。有些病例由于存在的缺陷是部分性的，故可通過組織的增生肥大而使甲狀腺功能得到代償，因此臨床上只有甲狀腺腫大而甲狀腺功能仍正常，另一些病例雖然通過甲狀腺的增生肥大，仍不能產(chǎn)生足夠的甲狀腺激素以適應(yīng)生理需要，就同時出現(xiàn)甲狀腺腫和甲狀腺功能減退癥。甲狀腺攝取碘的缺陷在這些病人，甲狀腺難于從血漿中濃集碘，除甲狀腺外，碘也不能輸運入唾液及胃液。給正常人示蹤劑量的放射性碘后2小時測定唾液碘濃度和血漿中碘濃度的比值為10~100，而病人的比值為1。《ph代償和失代償?shù)膮^(qū)別和判斷標(biāo)準(zhǔn)（代償期、失代償期、衰竭期）》這種缺陷病因不明，可能是碘進入甲狀腺細胞所需能量不足，也可能是甲狀腺細胞碘受體或載體異常。碘的有機化缺陷在這些病人，碘能輸運入甲狀腺，但不能和酪氨酸結(jié)合入甲狀腺球蛋白而形成有機復(fù)合物，系缺少過氧化物酶所致。放射性碘可迅速聚集在甲狀腺內(nèi)，但由于甲狀腺內(nèi)碘未能進行有機結(jié)合而是處于游離狀態(tài)，所以在給過氯酸鉀或硫氰酸鹽后可使碘迅速地自甲狀腺釋出。當(dāng)血漿中碘逐漸由尿中排出，甲狀腺內(nèi)的碘隨即回入血漿。這些病人的碘攝取率在剛給放射性碘后是高的，而在24小時后卻是低的。甲狀腺內(nèi)含碘量顯著減少，沒有含碘有機復(fù)合物形成，血清蛋白結(jié)合碘濃度低。在給予放射性碘追蹤劑量后2小時，給予1克過氯酸鉀或硫氰酸鹽能使患者甲狀腺內(nèi)存在的游離碘釋入血漿，2小時后若20％以上的碘被釋出，試驗即為陽性。〖ph代償和失代償?shù)膮^(qū)別和判斷標(biāo)準(zhǔn)（代償期、失代償期、衰竭期）〗碘化酪氨酸偶聯(lián)缺陷在此缺陷中，碘化酪氨酸不能縮合成具有激素活力的碘化甲腺原氨酸（主要為甲狀腺素和3碘甲腺原氨酸）。甲狀腺內(nèi)有大量的碘化酪氨酸，但很少有碘化甲腺原氨酸，甲狀腺球蛋白內(nèi)有大量的一碘酪氨酸（MIT）及2碘酪氨酸（DIT），血漿中甲狀腺激素含量低。此缺陷與偶聯(lián)過程的酶缺乏或者甲狀腺球蛋白結(jié)構(gòu)異常，不利于碘化酪氨酸偶聯(lián)有關(guān)。碘化酪氨酸脫碘作用的缺陷此缺陷在于碘一旦結(jié)合成一碘或2碘酪氨酸后，不能被再利用。正常甲狀腺能對碘化酪氨酸進行脫碘作用，將碘再利用。脫碘作用的缺陷系由于缺乏脫鹵素酶，因而一碘酪氨酸及2碘酪氨酸直接由甲狀腺釋入血循環(huán)，由尿液排出，造成內(nèi)生性的碘損耗，臨床出現(xiàn)甲狀腺腫大及功能降低。對這些患者可予放射性碘后測定血漿及尿中放射標(biāo)記的碘化酪氨酸而獲得診斷。版權(quán)http://beachsiam.com/異常碘化蛋白質(zhì)的形成和釋放正常人血清酸化至很低pH時，正丁醇能提出它的全部碘（即甲狀腺激素所含碘）。在有此缺陷病人的血清中，正丁醇僅能提出部分的血清碘，余下的為一種異常的有機復(fù)合物，它和甲狀腺球蛋白不同，沒有代謝作用，也不能抑制TSH的產(chǎn)生和釋放，這種碘蛋白質(zhì)主要含有一碘酪氨酸及2碘酪氨酸，而沒有甲狀腺素和3碘甲腺原氨酸。本病的基本缺陷尚未弄清，可能為甲狀腺球蛋白分子結(jié)構(gòu)的改變，也可能為甲狀腺內(nèi)蛋白分解酶的異常，使碘化而未成熟完備的甲狀腺球蛋白釋入血循環(huán)，也可能是正常甲狀腺球蛋白產(chǎn)生不足，有時其他蛋白質(zhì)進入甲狀腺被碘化。腎臟碘清除率增高引起腎臟碘清除率增高的原因較多，常受內(nèi)分泌激素和代謝因素的影響。青春發(fā)育期和妊娠期碘清除率均增高，造成碘的過量喪失，使機體處于相對缺碘狀態(tài)，誘發(fā)單純性甲狀腺腫。碘清除率增高可表現(xiàn)為家族性，患者常伴有皮質(zhì)功能亢進癥狀。Addison病及垂體前葉功能減退癥使碘清除率降低，甲狀腺激素`TSH和雄激素對碘清除率影響較小。發(fā)病機理對單純性甲狀腺腫發(fā)病機理的認識1。傳統(tǒng)的觀點認為，不同病因引起的甲狀腺腫反映了共同的發(fā)病機制，即一個或幾個因素造成甲狀腺合成、分泌甲狀腺激素減少，繼而TSH分泌增多，高水平的TSH刺激甲狀腺生長和甲狀腺激素合成，最終甲狀腺激素分泌速率恢復(fù)正常，病人代謝水平正常，但甲狀腺腫大。當(dāng)疾病嚴(yán)重時，包括TSH分泌增多的代償性反應(yīng)仍不能使分泌的甲狀腺激素適應(yīng)生理需要時，此時病人既有甲狀腺腫又有甲減。因此，單純性甲狀腺腫與具有甲狀腺腫的甲減僅是程度上的不同，在發(fā)病機理方面不能完全分開，單純性甲狀腺腫的特殊原因可能與甲減一起存在或分別存在。與上述觀點不一致的是，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)單純性甲狀腺腫病人的血清TSH水平并不增高。然而，給予抑制劑量的甲狀腺激素后，甲狀腺腫縮小。這一事實說明TSH對甲狀腺腫的發(fā)生和維持確有作用。對這種矛盾現(xiàn)象的解釋有3:
(1)一種可能的機制是，如果存在某些因素使甲狀腺對碘的利用發(fā)生障礙，即使TSH水平正常，甲狀腺腫仍可在其刺激下逐漸發(fā)生。對此觀點最有利支持的動物實驗是，切除大鼠垂體，觀察其甲狀腺重量對標(biāo)準(zhǔn)劑量的外源TSH的反應(yīng)。結(jié)果顯示，凡實驗前存在有碘耗竭的甲狀腺，給予TSH后其甲狀腺增生顯著。
(2)第2種可能性為血清TSH濃度僅有輕度增加，目前所使用的放免測定方法難以檢測出來。
(3)第3種推測為檢測病人血清TSH時，甲狀腺腫已經(jīng)形成，當(dāng)初造成甲狀腺腫的刺激-高濃度的TSH已不再存在，此時已降至正常的TSH，即可維持甲狀腺腫。2。近年對單純性甲狀腺腫中甲狀腺增大的機理提出了一種新的觀點，認為在一些病人中可能存在一種“甲狀腺生長免疫球蛋白”（TGI），它具有TSH樣的能刺激甲狀腺生長的作用，但又不具有TSH或TRAb能促進甲狀腺功能的作用，因此病人無甲狀腺功能亢進。這種自身免疫機理所致的單純性甲狀腺腫病人及其親屬易患自身免疫疾患。另外，病人行甲狀腺次全切除術(shù)后，甲狀腺腫易復(fù)發(fā)。不過，對此觀點支持的資料不多，尚需進一步研究證實。對單純性甲狀腺腫中多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生機理的認識單純性甲狀腺腫早期為彌漫性甲狀腺腫，以后變?yōu)槎嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有解剖結(jié)構(gòu)和功能上的不均一性，且傾向于發(fā)生功能自主性區(qū)域。目前對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生機理的認識主要有兩種意見:1。一種觀點認為長期的TSH刺激或高度刺激與復(fù)舊的反復(fù)循環(huán)，造成了多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生，同時也導(dǎo)致了某些增生區(qū)域的功能自主性。局部的出血、壞死、纖維化及鈣化，更加重了結(jié)構(gòu)和功能上的不均一性。2。另一種觀點主要依據(jù)對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的放射自顯影和臨床研究的結(jié)果，認為在疾病開始時甲狀腺內(nèi)就已經(jīng)存在解剖和功能上的不均一性的基礎(chǔ)，后來由于受到長期刺激而變得更趨明顯。由于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫存在有自主性的高功能區(qū)域，因此當(dāng)病人接受碘負荷時，易發(fā)生甲狀腺毒癥。為此，對單純性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，應(yīng)避免使用含碘藥物；在必需使用含碘造影劑的放射學(xué)檢查后，應(yīng)密切觀察，甚至有人提出應(yīng)給予抗甲狀腺藥物（尤其在缺碘地區(qū)），以防甲亢發(fā)生。病理早期由于甲狀腺激素合成和分泌減少，使垂體促甲狀腺激素分泌增多，刺激甲狀腺濾泡上皮增生，甲狀腺呈對稱性腫大，表面光滑。鏡下濾泡上皮輕度或高度增生。病變進一步發(fā)展，濾泡發(fā)生復(fù)舊。此時上皮細胞變成矮立方型或扁平型。濾泡腔由于膠質(zhì)蓄積而高度擴張，稱為膠性甲狀腺腫或單純性甲狀腺腫。由于長期反復(fù)增生與復(fù)舊，則形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。肉眼及鏡下可見直徑幾毫米至數(shù)厘米大小不等的結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)間是散在的正常甲狀腺組織。結(jié)節(jié)表面有時可見明顯的纖維組織包膜。結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)極不一致，濾泡呈實心或含豐富的膠質(zhì)，濾泡上皮矮立方型。部分上皮增生形成乳頭狀突起伸入濾泡腔內(nèi)，間質(zhì)結(jié)締組織增生、透明性變及鈣鹽沉著，也可有淋巴細胞浸潤，有時可見新鮮或陳舊性出血及壞死所引起的機化、膽固醇結(jié)晶沉著、巨噬細胞及異物巨細胞浸潤等改變。臨床表現(xiàn)單純性甲狀腺腫多見于女性，女性與男性之比為7~9:1。本病常發(fā)生于青春期和妊娠期內(nèi)，根據(jù)國外資料，約1％的男孩和4％的女孩在12歲時有單純性甲狀腺腫。一般人群發(fā)病率約4％。還有些病人主訴其甲狀腺腫見于情感應(yīng)激時或月經(jīng)期，但這尚等證實。單純性甲狀腺腫患者早期常無任何癥狀，偶然被家人或同事發(fā)現(xiàn)，或體格檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大。甲狀腺腫大為彌漫性，質(zhì)軟，無觸痛，無血管雜音。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見于中年以后，有多年的單純性甲狀腺腫病史，甲狀腺腫大常不對稱，表面不光滑，呈小葉狀或結(jié)節(jié)狀。結(jié)節(jié)為多發(fā)性，境界常不清楚，少數(shù)患者隨腺體增大可出現(xiàn)周圍組織的壓迫癥狀，表現(xiàn)為頸部壓迫感。當(dāng)甲狀腺腫發(fā)展成較大時，可造成食道和/或氣管的受壓、移位，出現(xiàn)咽下困難、堵塞感和憋氣、呼吸不暢。胸廓**處狹窄可影響頭、頸和上肢的靜脈回流，造成靜脈充血，當(dāng)病人上臂舉起時這種阻塞表現(xiàn)加重（Pemberton征）。病人還可有頭暈，甚至?xí)炟拾l(fā)生。甲狀腺內(nèi)出血可造成伴有疼痛的急性甲狀腺腫大，?？梢鸹蚣又刈枞浩劝Y狀。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年后可以發(fā)生一個或幾個結(jié)節(jié)的功能亢進。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的另一并發(fā)癥為癌變，如果甲狀腺腫的一部分突然增大，質(zhì)堅硬，病人出現(xiàn)喉返神經(jīng)受壓所致的聲音嘶啞，或在甲狀腺旁出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)注意除外甲狀腺癌的可能。實驗室檢查單純性甲狀腺腫病人血清T4和T3水平正常，部分患者TT4正常低值或輕度下降，但T3/T4比值常增高,這可能是病人甲狀腺球蛋白的碘化作用有缺陷所致。彌漫性甲狀腺腫患者血清TSH和TRH興奮試驗正常，甲狀腺素抑制試驗陽性。病程較長的單純性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，其功能自主性的傾向可表現(xiàn)為基礎(chǔ)TSH水平降低或TRH興奮試驗時TSH反應(yīng)減弱或缺乏。部分患者甲狀腺素抑制試驗可不受抑制。大多數(shù)單純性甲狀腺腫患者的血清甲狀腺球蛋白濃度增加。放射性碘攝取率一般正常，但部分病人由于輕度碘缺乏或甲狀腺激素生物合成缺陷，甲狀腺攝碘增加。甲狀腺放射性核素顯象可見甲狀腺彌漫性腫大，分布均勻，如為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，放射性分布不均，抗甲狀腺球蛋白抗體和抗微粒體抗體陰性。診斷初步診斷1。在非地方性甲狀腺腫地區(qū)，甲狀腺腫大無明顯癥狀者，首先應(yīng)考慮散發(fā)性甲狀腺腫。2。血清T3和T4水平正常，TSH水平正常或稍低，TRH興奮試驗TSH反應(yīng)正常或減弱。為明確是否伴有功能亢進，還是由于缺乏甲狀腺激素或缺碘引起，還可作甲狀腺素抑制試驗。TRAb、TPOAb陰性。3。放射性碘攝取率一般正常，少數(shù)病人可呈現(xiàn)131碘攝取率增高，但高峰無前移。4。影像學(xué)檢查顯示甲狀腺彌漫性腫大，結(jié)節(jié)性患者質(zhì)地常不均勻。病因診斷有長期服用抑制甲狀腺激素合成藥物史者，考慮為藥物性甲狀腺腫。青春期、妊娠期、哺乳期、外傷及慢性消耗性疾病所致者，常有明顯的生理、病理特征。對一些代謝缺陷引起的甲狀腺腫，則需進行進一步的實驗室檢查才能確診為何種缺陷。如碘攝取缺陷時，由放射性碘攝取率檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺不能濃集碘，唾液中也缺乏碘的濃集；過氧化物酶缺陷時，過氯酸鉀釋放試驗為陽性，血中甲狀腺激素水平降低；偶聯(lián)缺陷時，層析測定甲狀腺組織標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)大量碘化酪氨酸；碘化酪氨酸脫鹵素酶缺陷時，在給患者示蹤劑量的放射性碘后，用層析法可顯示血漿及尿中碘化酪氨酸；正丁醇不溶性蛋白缺陷時，血清蛋白結(jié)合碘及正丁醇提取碘，或蛋白結(jié)合碘及血清甲狀腺激素碘間差別超過20％；碘和異常蛋白質(zhì)結(jié)合時，可在給放射性碘后于血漿及尿中測得碘和異常蛋白結(jié)合的復(fù)合物。鑒別診斷1。能導(dǎo)致甲狀腺腫性甲減的一些因素如不太嚴(yán)重時，可造成單純性甲狀腺腫。因此，一些單純性甲狀腺腫病人最終出現(xiàn)輕度甲減。另一方面，當(dāng)單純性甲狀腺腫進展至多結(jié)節(jié)階段時，自主性功能的病灶可出現(xiàn)，部分病人可從臨床甲功正常逐漸發(fā)展為甲狀腺功能亢進（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）。2。單純性甲狀腺腫的彌漫性腫大階段類似于Graves病或橋本病的甲狀腺特點。如果Graves病未處于活動的甲狀腺毒癥階段和缺乏眼征表現(xiàn)，單純性甲狀腺腫很難與其區(qū)分開，后者TRAb多升高。有時單純性甲狀腺腫也難以與橋本病區(qū)別，后者甲狀腺常更堅硬，更不規(guī)則，且血清存在高滴度的抗甲狀腺抗體。特別是兒童患者，當(dāng)抗甲狀腺球蛋白抗體和抗微粒體抗體陽性者，應(yīng)考慮慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。3。不少發(fā)生于青春期或更年期的女性單純性甲狀腺腫患者，常伴有植物神經(jīng)功能紊亂或神經(jīng)衰弱的癥狀，酷似甲亢，少數(shù)病人類似甲減，應(yīng)行甲功檢查，加以鑒別。此時基礎(chǔ)代謝率的測定多呈假陽性，無鑒別價值。4。本病處于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫階段時，應(yīng)注意與甲狀腺癌鑒別。治療單純性甲狀腺腫治療方案的選擇取決與該病的病因和發(fā)展階段。內(nèi)科治療大多數(shù)單純性甲狀腺腫病人無明確病因可尋，但無論何因，其共同發(fā)病機理是甲狀腺素合成減少，所以甲狀腺激素是最為有效的藥物治療。治療前必須檢測TSH基礎(chǔ)水平或TRH興奮試驗，只有無血清TSH濃度降低，或TSH對TRH反應(yīng)良好時，才可以用L-T4治療。較年青的單純性彌漫性甲狀腺腫病人的血清TSH水平多正?；蛏栽龈?，是使用甲狀腺激素治療的指征。年長的或長期的單純性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，血清基礎(chǔ)TSH濃度常